Campo estivo Road Map 2024 Nome Genitore* Cognome Genitore* C.F.* Telefono* Indirizzo mail* PadreMadre Nome Figlio* Cognome Figlio* Data di nascita Figlio* Luogo di nascita Figlio* Codice Fiscale Figlio* Città di residenza (figlio)* Abitante in via (figlio)* Istituto Comprensivo (IC Della Torre o IC Chiavari 2) e Classe frequentata (1, 2, 3)* NOTA INFORMATIVA PER LE FAMIGLIE (COMPILARE LA DOMANDA DI ISCRIZIONE PER OGNI FIGLIO) Il campo estivo è gratuito Il Campo estivo del progetto Road Map è destinata ai ragazzi e alle ragazze che hanno frequentato le scuole medie di Chiavari (IC Della Torre e IC Chiavari 2). Il Campo estivo è realizzato da Sentiero si Arianna con il supporto di Con i Bambini. Il Campo si terrà presso la Scuola Mazzini in vico Malpertuso 6 a Chiavari. Per facilitare la partecipazione di più ragazzi è possibile iscriversi a più settimane. Bisognerà indicare comunque indicare la settimana preferita tra le tre proposte. Il Campo estivo è gratuito. Dalle ore 8.30 alle ore 16.00 (non è previsto il pranzo. Portare pranzo al sacco). Il Campo estivo parte al raggiungimento di 5 iscritti. Il sottoscritto chiede l'iscrizione del/la figlio/a alla Summer Camp del progetto Road Map Periodi di frequenza richiesti: Periodi di frequenza richiesti: dal 17 al 21 giugno dal 24 al 28 giugno dal 26 al 30 agosto Settimana preferita: 17 - 21 giugno 24 - 28 giugno 26 - 30 agosto So parlare un'altra lingua oltre all'italiano? cinese arabo albanese ucraino spagnolo inglese francese bengali altra lingua AI FINI DELLA PRESENTE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA che il/la figlio/a soffre di intolleranze alimentari (verrà richiesta documentazione) SINO che il/la figlio/a è titolare di legge 104/92 riconosciuta dalla commissione medica (verrà richiesto verbale INPS) SINO Numero di telefono famigliare reperibile:* Altro numero di telefono famigliare reperibile:* Persone delegate al ritiro del proprio/a figlio/a (inserire una virgola tra un nome e un altro. Portare copia del documento di identità delle persone indicate) MODALITA' DI ISCRIZIONE Al momento della conferma di iscrizione, che avverrà tramite contatto e-mail, verranno comunicate le settimane a cui suo figlio è iscritto. I documenti relativi ad intolleranze, 104 ecc andranno portati al coordinatore di progetto presso Sentiero di Arianna, via Remolari 9 Chiavari (2 piano con ascensore). Il sottoscritto AUTORIZZA la cooperativa Sentiero di Arianna, per la documentazione delle proprie attività, alla ripresa dell’immagine del proprio figlio tramite foto e/o video-filmati? SINO Il sottoscritto AUTORIZZA la cooperativa Sentiero di Arianna, per la documentazione delle proprie attività, alla diffusione, mediante pubblicazione, di foto o video del proprio figlio? SINO Il sottoscritto AUTORIZZA la cooperativa Sentiero di Arianna, e i propri educatori ad accompagnare il/la proprio figlio/a in uscite sul territorio di Chiavari SINO Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 496 del Codice Penale in caso di dichiarazione mendace, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/28.12.2000, dichiara quanto sopra riportato. DICHIARA altresì di aver preso visione dell’informativa contenuta nelle note informative rese disponibili manualmente e tramite sito internet, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati personali raccolti, anche particolari (sensibili), saranno trattati dal titolare, ente gestore del Campo estivo, Sentiero di Arianna cooperativa, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e potranno essere comunicati all’Amministrazione (limitatamente a quelli necessari per l’incasso della retta), Con I Bambini, Regione Liguria, Alisa, Compagnia/e assicuratrice/i o broker, Agenzia delle Entrate, Guardia di Finanza, INPS, ASL 4, Comune di Chiavari, soggetto aggiudicatario dei servizi di refezione e altri soggetti collaboratori del Comune di Chiavari nella gestione dei servizi dallo stesso erogati o per lo svolgimento di attività statistiche o per l'assolvimento di norme di legge. I dati saranno diffusi solo per la parte relativa alle riprese fotografiche e/o video qualora sia stato prestato il relativo consenso e non saranno trasferiti in paesi terzi. SINO Il sottoscritto DICHIARA di aver debitamente informato il coniuge ovvero l’altro soggetto titolare della responsabilità genitoriale riguardo alla presente domanda e di aver acquisito il relativo consenso. SI PER INFORMAZIONI Per le informazioni è possibile contattare il numero 335 5252434 o via e-mail a stefano.aliquo@gruppotassano.it Agevolazioni ISEE sotto i 12.000: SINO L'invio dei dati è confermato quando sarà visibile un box verde di conferma. Δ
